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QUESTIONÁRIO PARA RECRUTAMENTO DO ESTUDO C4591048

1- Nome completo (criança):

2- Nome completo (responsável legal):

3- Telefones:

4- Idade:

5- Data de nascimento:

6- Endereço (Cidade):

7- E-mail:

8- Já recebeu alguma vacina contra COVID-19 (licenciada)?

SimNão

9- Tem algum problema de saúde?

SimNão

10- Faz uso de corticoide?

SimNão

11- Iniciou o uso de algum novo medicamento ou aumentou a dose nos últimos 02 meses?

SimNão

12- Recebeu transfusão de sangue e/ou produtos plasmáticos, imunoglobulina ou anticorpos monoclonais?

SimNão

13- Já recebeu medicamentos destinados a prevenir COVID-19?

SimNão

14- Participou ou tem a planos de participar de algum outro estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação?

SimNão

15- Tem histórico de síndrome inflamatória multisistêmica pediátrica?

SimNão

16- Tem histórico de reação adversa grave associada a vacina ou reação alérgica grave (por exemplo anafilaxia)?

SimNão

17- Apresenta alguma imunodeficiência conhecida ou suspeita?

SimNão

18- Tem histórico de doença autoimune ou doença autoimune ativa que exija intervenção?

SimNão

19- Apresenta alguma condição associada a sangramento prolongado ou disfunção de plaquetas?

SimNão

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